Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР, поллиноз, сенная лихорадка) — заболевание, которым, по данным исследований, во всем мире страдает от 15 до 40% населения всех возрастных категорий, независимо от пола и этнической группы¹.
АР отличается высокой степенью хронизации и представляется огромным бременем, связанным с личными, медицинскими и социальными расходами. Данное заболевание хоть и не относится к числу тяжелых, тем не менее существенно сказывается на качестве жизни человека^1,2.

Классификация АР^1-3

По сезонной вариабельности

Сезонный

Как правило вызван пыльцевыми аллергенами.

Круглогодичный

Развивается при сенсибилизации
к таким аллергенам как:
домашняя и книжная пыль,
эпидермис животных, пищевые
продукты, грибки и пр.

По длительности симптомов

Интермиттирующий

Означает, что симптомы присутствуют:

• менее 4 дней в неделю

Или

• в течение менее чем 4 недель подряд.

Персистирующий

Означает, что симптомы присутствуют:

• более 4 дней в неделю

Или

• более 4 недель подряд.

Четыре симптома назальных реакций при аллергии

Чихание

Слизистые выделения

Обструкция носа

Зуд полости носа

К вышеперечисленным симптомам часто добавляется билатеральное слезотечение, покраснение и зуд в области глаз и другие офтальмологические проявления, образуя сочетанное заболевание называемое аллергическим риноконъюнктивитом.

Кроме того, к уже имеющемуся у пациента АР в ряде случаев может добавляться другое системное воспалительное заболевание — бронхиальная астма (БА), вызывая тяжелое коморбидное состояние³.

Аллергический ринит является IgE-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям немедленного типа. В результате IgE-зависимой активации тучных клеток в слизистой оболочке полости носа появляются симптомы АР.

Диагностика аллергического ринита основывается на согласовании типичного анамнеза аллергических симптомов и диагностических тестов. Тесты in vivo и in vitro, используемые для диагностики аллергических заболеваний, преимущественно направлены на выявление свободного или связанного с клетками IgE^1,3.

Кабинет врача

Аптека

Среди специфических аллергологических тестов выделяют^1-3:

1. Кожные пробы с аллергенами.
2. Определение общего IgE.
3. Определение аллерген-специфических IgE-антител (sIgE),
4. Тест активации базофилов.
5. Назальные и конъюнктивальные провокационные тесты с аллергенами.

Узнать больше

При sIgE-тестировании антитела определяют в сыворотке или плазме с помощью иммуноанализа (ИФА, хемилюминесценция или др.). Эти тесты предполагают связывание аллерген-специфических IgE из образца крови с аллергеном, помещенным на специально созданную фазу. Метод широко используется для выявления сенсибилизации к респираторным, контактным, пищевым, а также перекрестным аллергенам и может проводиться как к определенному аллергену, так и сразу к нескольким, объединенным в общую панель. Тест на специфические IgE является важнейшим инструментом для диагностики аллергических состояний, а также для разработки соответствующего плана ведения пациентов, включая более осознанное избегание контакта с аллергенами и адекватную медикаментозную терапию⁴.

Алгоритм диагностики АР¹:

Подтвердите диагноз аллергического ринита с помощью кожных тестов и анализа на специфические IgE в сыворотке крови

Подтвердите диагноз риносинусита с помощью ЛОР-обследования и компьютерной томографии

Схема не применима к детям дошкольного возраста.

Некоторые пациенты с АР могут испытывать только симптом заложенности носа.

У некоторых пациентов с легкой формой АР могут наблюдаться диссоциированные симптомы ринореи, чихания и обструкции носа.

Ступенчатая терапия аллергического ринита^2-3,5

Ступенчатая терапия аллергического ринита состоит из нескольких принципов:

Превентивные меры

Обучение пациентов и избегание контакта с триггерами и аллергенами

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия при ступенчатом подходе опирается на понятия step-up (переход на уровень вверх, увеличение степени воздействия) и step-down (переход на уровень вниз, уменьшение степени воздействия). Также медикаментозную терапию можно условно разделить на препараты первой, второй линии и вспомогательную терапию^2-3,6.

1

Препараты первой линии: антигистаминные препараты, пероральные и интраназальные, кортикостероиды интраназальные.

2

Препараты второй линии: стабилизаторы мембран тучных клеток интраназальные (у пациентов, которым не помогла терапия интраназальными АГП и ГКС); антигистаминные препараты в комбинации с антагонистами лейкотриеновых рецепторов, основным показанием должно являться наличие у пациента как АР, так и БА (АЛТР не рекомендуются в монотерапии АР).

3

Краткосрочно для купирования симптомов на стадии острого обострения: интраназальные деконгестанты.

4

На протяжение всего периода в качестве вспомогательной терапии: назальный душ (промывание носа солевыми растворами).

 

Узнать больше о step-up/step down терапии^2,6

Терапия аллергического ринита¹

Информирование пациентов о заболевании и важности приверженности лечению

Избегание аллергенов и промывание носа целесообразно в течение всего времени

(*) Вспомогательная терапия.

Ринорея: Ипратропия бромид. Ринорея приБА: АЛТР. Зуд в области глаз / кожная сыпь: п/о не седативные АГП. Офтальмологические проявления: глазные АГП или кромоны. Внезапная заложенность носа: деконгестанты (интерназальные или п/о, краткосрочно — до 7 дней).

АР — аллергический ринит; БА — бронхиальная астма; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ГКС — глюкокортикостероиды; инГКС — интраназальные глюкокортикостероиды; АГП (Н₁) — антигистаминные препараты (Н₁-гистаминовых рецепторов блокаторы); п/о — пероральный; инАГП — интраназальные антигистаминные препараты; АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия.

1. Таблица адаптирована из EUFOREA Allergic Rhinitis Pocket Guide и Next-generation ARIA (2019).

Антигистаминные препараты

Пероральные АГП второго поколения и интраназальные АГП обладают хорошим профилем безопасности и могут справляться с симптомами АР с различной степенью эффективности. Согласно клиническим рекомендациям являются первой линией терапии аллергического ринита^2,3.

Таблица 1⁷

H1-антигистаминные средства	Чихание	Ринорея	Обструкция носа	Зуд полости носа	Слезотечение
Оральные	++	++	+	+++	++
Интраназальные	++	++	+	++	0
Глазные капли	0	0	0	0	+++

Интраназальные ГКС

ИнГКС эффективно контролируют назальные симптомы у пациентов с АР. Обычно терапию начинают за несколько дней до предполагаемого сезона цветения^2,3.

Комбинация интраназальных ГКС и интраназальных АГП

Комбинированная терапия инГКС и инАГП может использоваться в качестве терапии второй линии при лечении АР, когда начальная монотерапия инГКС или АГП не обеспечивает адекватного контроля^2,3.

Комбинация интраназальных ГКС и пероральных АГП

Пациентам с сезонным АР предлагается использование инГКС в комбинации с п/о АГП, в случае если монотерапия не обеспечивает достаточного контроля ^2,3.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Для достижения эффективного контроля симптомов пациентом с АР рекомендовано проведение АСИТ (влияет непосредственно на механизм развития заболевания)^1-3.

Терапия препаратами против IgE

моноклональные антитела: омализумаб

Несмотря на то, лечение омализумабом в монотерапии приводило к улучшению симптомов, и повышению качества жизни пациентов, на данный момент препарат одобрен FDA только для терапии пациентов с хронической спонтанной крапивницей и хроническим полипозным риносинуситом³.

Aлгоритм для определения симптомов аллергического ринита⁷:

Симптомы, указывающие на АР

2 или более симптома, не проходящих >1 часа в день:

• Водянистые выделения
• Чихание, особенно пароксизмальное
• Заложенность носа
• Зуд в носовой полости

± Конъюнктивит

Классификация и оценка степени
тяжести

Симптомы, обычно не ассоциированные с АР

• Односторонние симптомы
• Заложенность без др. симптомов
• Слизисто-гнойная ринорея (с постназальным затеканием)
  — с густой слизью —
  и/или без передней ринореи
• Боль
• Рецидивирующее носовое кровотечение (эпистаксис)
• Аносмия

Настоятельно порекомендовать пациенту обратиться к врачу

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Также для оценки тяжести симптомов аллергического ринита и конъюнктивита рекомендуется применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в совокупности со  шкалой оценки назальных симптомов.

ВАШ (100 мм)

Калькулятор оценки назальных симптомов NOSE

За последний месяц насколько серьезной проблемой были для вас перечисленные симптомы?
(Выберите одно значение от 0 до 4 в каждой строке)

Симптом

Заложенность носа
(с образованием слизи)

Заложенность носа
или полная обструкция

Проблемы
с дыханием через нос

Проблемы со сном

Чувство нехватки воздуха
при физических нагрузках

Не являлось проблемой

Легкая проблема

Умеренная проблема

Достаточно
серьезная проблема

Очень серьезная проблема

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

0

1

2

3

4

Общее количество баллов
по шкале NOSE

0

Классификация степени тяжести назальной обструкции:

5–25

легкая

30–50

средняя

55–75

тяжелая

80–100

крайняя

Шкала адаптирована из:
Stewart M. G., Witsell D. L., Smith T. L., Weaver E. M., Yueh B., Hannley M. T. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(2):157-163. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2003.09.016.

Алгоритм подбора препаратов пациентам с АР⁷

Посмотреть алгоритм

Посмотреть алгоритм

ВАШ наз. проявлений: «Насколько назальные проявления беспокоят вас сегодня?»
* Выбор в пользу ИнГКС при сопутствующей бронхиальной астме.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала; п/о — пероральные; АГП — антигистаминные препараты; инГКС — интраназальные глюкокортикостероиды.

Данный алгоритм должен быть адаптирован с учетом нормативных требований, потребностей, стоимости лекарств и культурных барьеров каждой отдельной страны (или региона).

С каждым годом диагностика и лечение аллергического ринита претерпевают изменения, становясь лучше и адаптируясь под нужды пациентов. Тем не менее АГП были и остаются золотым стандартом лечения АР легкой и средней степени³.

Фенкарол^® — антигистаминный препарат II поколения, быстро и эффективно устраняет симптомы аллергического ринита за счет двойного механизма действия, при этом не вызывает выраженной сонливости, а также подходит даже детям от 2 лет⁸.

Двойное действие

Активация диаминоксидазы (фермента,инактивирующего гистамин) и уменьшение содержания медиатора в тканях

Блокировка гистаминовых H1-рецепторов

Умеренное антисеротониновое действие

Список ссылок и сокращений:

АР — аллергический ринит;
Ig-E — иммуноглобулин типа Е;
БА — бронхиальная астма;
ВАШ — визуальная аналоговая шкала;
АГП — антигистаминные препараты;
ГКС — глюкокортикостероиды;
АЛТР — антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
п/о — пероральные;
инГКС — интраназальные глюкокортикостероиды;
инАГП — интраназальные антигистаминные препараты;
АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия;
ARIA — Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (аллергический ринит и его влияние на астму);
FDA — Food and Drug Administration (Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами США).

1. Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008*. Allergy. 63(86): 8–160.
   DOI:10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x.
2. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Working Group. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. The Journal of allergy and clinical immunology 2020; 145(1): 70—80.e3.
   https://doi.org/10.1016/j.jaci.2019.06.049.
3. Wise S. K., Damask C. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis — 2023. International forum of allergy & rhinology. 2023; 13(4): 293–859. https://doi.org/10.1002/alr.23090.
4. Ansotegui I. J., Melioli G., Canonica G. W. et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World Allergy Organization position paper. World Allergy Organization Journal. 2020; 13(2): 100080. doi:10.1016/j.waojou.2019.100080.
5. Ненашева Н. М. Достижение контроля аллергического ринита с помощью ступенчатой терапии. Эффективная фармакотерапия. 2015; 29(1):14–22.
6. EUFOREA | Allergic Rhinitis Pocket Guide. (2021). Retrieved September 5, 2024, from
   https://www.euforea.eu/news/allergic-rhinitis-pocket-guide.
7. Bosnic‐Anticevich S. et al. Allergic rhinitis care pathways for community pharmacy (ARIA pharmacy) 2018. Allergy. 2019; 74(7), 1219–1236. doi:10.1111/all.13701.
8. [Электронный ресурс]. URL: https://dati.zva.gov.lv/ Fenkarol^® zāļu apraksts. (Дата обращения: 24.10.2024).